- Nhu cầu khám và chữa bệnh hình thành từ bất trắc trong cuộc sống. Con người không mong muốn mắc phải bất cứ căn bệnh nào, tuy nhiên sự việc diễn ra không như mong đợi vì thế nhu cầu phát sinh. Phí tổn cho khám và chữa bệnh phụ thuộc vào khả năng (xác suất) mắc bệnh và loại bệnh. Nếu cuộc sống có quá nhiều bất trắc (mức độ rủi ro cao), xác suất mắc bệnh này càng cao. Môi trường ô nhiễm, thức ăn thức uống không an toàn, điều kiện làm việc không tốt, lối sống không lành mạnh, thiếu vận động thì xác suất bị bệnh càng cao và vì thế phí tổn cho sức khoẻ càng lớn. Tuy nhiên, tổng phí tổn cho sức khoẻ bao gồm cả chi phí phòng ngừa và chi phí chữa bệnh. Phòng ngừa hay y tế dự phòng, bao gồm mua bảo hiểm, sống lành mạnh, khám bệnh định kỳ, môi trường sạch sẽ, vệ sinh tốt. Tất cả những việc này tốn kém chi phí nhưng được bù lại có thể làm giảm tổn thất mắc bệnh. Nếu đầu tư nhiều vào chi phí phòng ngừa thì chi phí chữa trị có thể giảm đáng kể.

Tổng chi phí cho sức khỏe của một người sẽ gồm 2 thành phần phòng ngừa và điều trị. Nếu phòng ngừa tốt thì xác suất xảy ra rủi ro thấp và chi phí điều trị cũng thấp. Nhưng nếu không có sự đầu tư này thì chi phí điều trị rất cao. Ai là người thanh toán các chi phí này? Dĩ nhiên người bệnh sẽ là người chịu tất cả các phí tổn phát sinh. Nếu nhìn một cách cục bộ thì đây là vấn đề cá nhân, người bệnh sẽ gánh chịu rủi ro và thanh toán các chi phí liên quan. Để hạn chế rủi ro cho mình, người bệnh có thể (1) có lối sống lành mạnh, luyện tập thể thao và ăn uống điều độ, hạn chế những hoạt động có thể gây ra bệnh từ đó giảm xác suất mắc bệnh, đồng thời tiêm chủng ngừa, khám bệnh định kỳ, bổ sung dinh dưỡng… ; (2) tìm kiếm các cơ sở y tế có chi phí chữa trị rẻ, (3) mua bảo hiểm (phòng ngừa) để tìm nguồn tài trợ cho khám và điều trị.

Lý do thứ nhất xem ra hợp lý, tuy nhiên rủi ro này không hoàn toàn do người bệnh kiểm soát được. Có lối sống lành mạnh cũng tốn kém chi phí, khám bệnh cũng có chi phí cao, mặt khác môi trường ô nhiễm, thức ăn có nhiễm độc, hoặc bị những người khác xâm hại cũng ảnh hưởng đến xác suất mắc bệnh. Những biến cố này nằm ngoài tầm kiểm soát của họ cho nên bản thân cá nhân từng người khó có thể điều chỉnh. Lý do thứ 2 sẽ giúp cho sự ra đời của các lang băm, những phòng khám tư nhân với chi phí thấp. Người bệnh khó có thể thẩm định chất lượng khám chữa bệnh của mình (Moral Hazard). Lý do thứ ba lại gặp vấn đề tâm lý, người ta thường không thích bỏ chi phí cho những gì không chắc chắn, mua bảo hiểm sức khoẻ dường như không phải là một đầu tư có lời. Xét về tổng thể, khả năng cá nhân giải quyết bài toán cực tiểu chi phí chữa bệnh của từng cá nhân là rất hạn chế.

Các nhà kinh tế học cho rằng, ngoài việc người bệnh phải chịu tổn thất chi phí mà cả xã hội cũng bị ảnh hưởng. Ví dụ, một nhân viên bị bệnh, có nghĩa là anh ta không thể làm việc, xã hội mất đi một yếu tố tạo ra sản phẩm, gia đình phải dành nguồn lực để chăm sóc mà không thể làm các việc khác. Bệnh của anh này có thể lây lan và ảnh hưởng đến nhiều người. Nếu không khám và chữa trị tốt bệnh anh ta kéo dài, thất thoát cho cá nhân cũng như xã hội càng lớn. Như vậy, sức khoẻ không còn là một vấn đề cá nhân mà là một hàng hoá ngoại ứng. Từ lý do này mà cần có sự tham gia của nhà nước trong thị trường sức khoẻ.

Y tế dự phòng có thể nhìn nhận dưới 2 khía cạnh cá nhân và xã hội. Từng cá nhân đầu tư bảo vệ sức khoẻ, khám bệnh thường xuyên, tập thể dục và sống lành mạnh, và ngay cả mua bảo hiểm như thế họ có thể giảm thiểu rủi ro đến cho mình. Hơn thế nữa, hoạt động y tế dự phòng cũng là hàng hoá công cộng. Những nỗ lực bảo vệ môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm, tiêm chủng ngừa sẽ mang nhiều lợi ích hơn cá nhân từng người. Vì vậy xã hội và từng cá nhân có thể chia sẻ chi phí và rủi ro cho việc làm này. 

Tuy nhiên, có nhiều nghịch lý đặt ra. Thứ nhất bản thân người dân chưa nhận dạng được vai trò của chi phí phòng ngừa và có một số không sẵn sàng trả cho chi phí này. Hoạt động phòng ngừa thường khó đo lường và đánh giá, người mua dịch vụ không nhận ra rằng đây là nguyên do để họ có sức khoẻ tốt. Vì thế khi họ không tham gia vào các động tác phòng ngừa khả năng mắc bệnh vẫn cao. Thứ hai, về phía cung, các cơ sở y tế thường phải đầu tư vốn lớn cho các biện pháp phòng ngừa và điều trị, vì vậy họ phải khai thác triệt để các tài sản đang có. Nói dễ hiểu, nếu như có nhiều người bệnh thì hiệu suất sử dụng tài sản sẽ tốt hơn, doanh thu cao hơn. Thứ ba, nếu các cơ sở y tế đầu tư nhiều vào các biện pháp phòng ngừa thì sẽ dẫn đến nhu cầu điều trị giảm xuống, doanh thu điều trị thường là lớn hơn rất nhiều so với doanh thu phòng ngừa, nếu phòng ngừa tốt thì có thể làm giảm lợi nhuận hoặc lỗ. Từ đó nếu đã đầu tư lớn cho điều trị thì các tổ chức y tế sẽ ngần ngại đầu tư cho phòng ngừa. Thứ tư, hoạt động phòng ngừa được xem là hàng hoá công cộng, bởi vì nếu tổ chức y tế đầu tư làm sạch môi trường, nghiên cứu làm giảm các tác nhân gây hại sức khoẻ thì rất tốn kém, nhưng lại không nhận được nhiều lợi nhuận từ việc làm này, có thể bị hưởng ké (free rider).

Những nghịch lý này làm cho hoạt động của thị trường chăm sóc sức khoẻ không hoàn hảo. Những động thái cải thiện tình hình và giảm xác suất mắc bệnh không được đầu tư xác đáng và vì thế chi phí xã hội càng cao. Cũng vì những lý do này mà cần có sự can thiệp của chính phủ vào hoạt động y tế và chăm sóc sức khoẻ. Vì là hàng hoá ngoại ứng cho nên rủi ro bệnh sẽ gây chi phí xã hội lớn hơn chi phí cá nhân từng người phải trả. Nói cách khác với mỗi người bệnh, ngoài chi phí cá nhân người này trả, xã hội cũng gánh một phần chi phí. Đây không còn là vấn đề cá nhân mà cả xã hội. Giải pháp cho vấn đề này cần nhìn ở nhiều phương diện.

Thứ nhất, ngành y tế có tính kinh tế nhờ quy mô, phạm vi và kinh nghiệm (học tập), chi phí cố định lớn, càng vận hành thì chi phí biên sẽ giảm. Vì thế cần có đầu tư vốn lớn để khai khác hiệu ứng kinh tế này. Hơn nữa, ngành này có liên quan nhiều đến các nghiên cứu phát triển, mà loại hàng hoá này dễ trở thành hàng hoá chung nếu như không được bảo hộ. Nếu cá nhân đầu tư cho hoạt động này họ tốn kém nhiều chi phí nhưng người hưởng lợi là người khác thì họ sẽ ngần ngại đầu tư. Chính vì lý do này mà đã có luật bảo hộ bản quyền các nghiên cứu các phương pháp phòng ngừa và chữa bệnh. Điều này lại phát sinh vấn đề độc quyền trong cung cấp các dịch vụ y tế này. Hiện nay, với sự hỗ trợ của luật thì cả 2 khối tư nhân và nhà nước (cùng các tổ chức phi chính phủ) đều đầu tư cho nghiên cứu tìm kiếm các giải pháp bảo vệ sức khoẻ. Thuốc chữa bệnh khi đến được Việt Nam đã qua quá trình tiếp cận thị trường tại các nước phát triển. Các chi phí phát triển thuốc hầu như đã được chia sẻ tại các thị trường này, chi phí biên cho sản xuất thuốc lại cực bé, tính kinh tế nhờ quy mô có thể khai thác cực tốt. Vì vậy, không có một lý do gì cho việc tăng giá thuốc ngoại nhập vào các nước như chúng ta.

Thứ hai, trong vấn đề phòng ngừa, các tổ chức y tế tư nhân thường sẽ không đầu tư nhiều cho công tác này vì một phần đây là hàng hoá công cộng, mặt khác sẽ làm giảm doanh thu điều trị. Cần có sự tham gia của nhà nước vào việc cung cấp các dịch vụ phòng ngừa. Các cuộc vận động khám bệnh định kỳ, tiêm chủng ngừa miễn phí, kiểm soát môi trường và vệ sinh an toàn thực phẩm là những động tác phòng ngừa mà các cơ sở nhà nước có thể thực hiện. Tuy nhiên, vận động vẫn luôn là giải pháp bị động và hiệu quả thường không cao. Những chương trình hành động cụ thể vẫn luôn cần thiết.

Thứ ba, đối với từng cá nhân, bệnh là rủi ro khó xác định. Mọi người ngần ngại phòng ngừa vì tốn kém chi phí, thời gian và nhiều lý do khác. Nhưng khi mắc bệnh họ phải chịu chi phí lớn mà đáng ra họ có thể tiết kiệm. Cần có những nghiên cứu và công bố rộng rãi về lợi ích và chi phí phòng ngừa và chữa trị. Mặt khác phải giáo dục để người dân hiểu được rõ chuyện này. Các sở y tế địa phương vẫn đang làm công tác này, tuy nhiên lại rất hình thức. Thay vào đó tại sao không đưa ra những báo caó nghiên cứu cụ thể đánh giá lợi ích và chi phí của việc làm này, đưa lên báo chí, truyền thanh, truyền hình để người dân nhận dạng được vấn đề. Các phong trào rèn luyện sức khoẻ, tập thể dục, thể thao là những việc nên được đầu tư để tạo cơ hội sử dụng miễn phí các dịch vụ này. Nếu chi phí sử dụng dịch vụ này cao, người dân sẽ ngần ngại sử dụng.

Thứ tư, bảo hiểm y tế là một hình thức chia sẻ rủi ro cho người bệnh. Tuy nhiên cách làm của chúng ta chủ yếu là ở việc chữa trị chứ chưa tác động vào việc phòng ngừa. Các cơ sở bảo hiểm còn rất thụ động trong việc đầu tư phòng ngừa cho người bệnh. Công ty bảo hiểm không chỉ đơn thuần là thanh toán viện phí bệnh viện mà chính là phải có những động thái tích cực làm giảm xác suất mắc bệnh của người dân. Chính cơ sở bảo hiểm phải hình thành các tổ chức y tế độc lập để có biện pháp ngăn ngừa các vấn đề ô nhiễm môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm, hoặc cụ thể hơn là tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho người mua bảo hiểm. Hơn thế nữa, các cơ quan bảo hiểm có đủ quyền lực thị trường để tạo áp lực đối với các nhà cung cấp dược phẩm và thiết bị y tế nhằm làm giảm chi phí liên quan. Tuy nhiên, nếu công tác phòng ngừa quá tốt, người dân sẽ không còn mua bảo hiểm, doanh thu bảo hiểm giảm họ lại ngần ngại đầu tư cho phòng ngừa. Do đó bảo hiểm bắt buộc là điều cần làm bên cạnh những hành động tích cực của các công ty bảo hiểm.

Nhu cầu y tế phát sinh do bất trắc cuộc sống, một mặt nó tạo ra việc làm và các giá trị cho xã hội, mặt khác nó tiêu tốn nhiều tài nguyên của đất nước. Đây là rủi ro không thể né tránh nhưng có thể giảm thiểu. Đầu tư của nhà nước cho ngành y tế phải nhìn nhận ở khía cạnh giảm thiểu rủi ro này nhiều hơn. Phần điều trị có thể để lại cho khối tư nhân thực hiện trong đó bảo hiểm là nguồn tài trợ bền vững cho công tác điều trị. Như vậy, nếu bảo hiểm y tế bắt buộc chúng ta sẽ có nguồn cung tài trợ bền vững. Các cơ sở bảo hiểm còn là nơi kiểm soát chất lượng chữa trị vì họ là người thanh toán. Không loại trừ những tiêu cực xảy ra nhưng bản thân cơ chế quản trị tốt sẽ hạn chế điều này. Mặt khác nếu nhà nước và cơ sở bảo hiểm cần đầu tư cho phòng ngừa nhiều để giảm thiểu rủi ro mắc bệnh, chi phí điều trị mà các tổ chức bảo hiểm phải trả cũng giảm thiểu. Chẳng hạn như các nỗ lực làm giảm ô nhiễm môi trường, tham gia các chương trình vệ sinh an toàn thực phẩm, giám sát thị trường sức khoẻ, giám sát việc cung cấp dược phẩm… Cũng cần nói thêm, các cơ quan bảo hiểm y tế cũng cần được cạnh tranh để người dân có nhiều lựa chọn hơn. Nhà nước có thể yêu cầu các doanh nghiệp bảo hiểm đầu tư vào công tác phòng ngừa theo một tỷ lệ bắt buộc nếu họ không tự nguyện đầu tư.

Hệ thống y tế của chúng ta hiện nay nổi bật hình ảnh của các phòng khám tư nhân. Sự ra đời của các phòng khám này là tất yếu. Rủi ro cuộc sống ngày càng cao, các bệnh viện công thì quá tải, không làm việc ngoài giờ, các cơ sở y tế tư nhân với quy mô lớn thì bị hạn chế hoạt động. Các nhà quản lý y tế lại không nhận thấy nguy cơ từ hình ảnh này. Các phòng khám tư nhân không phải là giải pháp bền vững và tiềm ẩn nhiều rủi ro cho sức khoẻ cộng đồng. Những người quản lý vĩ mô cần phải nhận dạng tổng nhu cầu khám chữa bệnh và  đưa ra những quy hoạch rõ ràng mời gọi đầu tư các dự án bệnh viện quy mô lớn trong từng khu vực. Đây là ngành kinh doanh có suất lợi nhuận cao nên chắc chắn sẽ thu hút được đầu tư. Hiệu quả khám và chữa bệnh cũng phụ thuộc nhiều vào chất lượng và quy mô của bệnh viện. Nếu cần cũng có những hỗ trợ thích đáng của nhà nước về hạ tầng và chính sách. Chi phí điều trị chủ yếu lấy từ nguồn bảo hiểm và cá nhân người bệnh. Lúc đó công tác điều trị sẽ là trò chơi giữa các tổ chức y tế và cơ quan bảo hiểm. Những khu vực còn lại có thể huy động đầu tư của nhà nước, từ đó có thể tập trung nguồn lực để giải quyết các vấn đề cốt lõi hơn.

Các địa phương có thể khai thác các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cao cấp như các healthcare resort. Không hạn chế việc đầu tư các dịch vụ cao cấp này vì những hàng hoá chất lượng cao đòi hỏi đầu tư lớn, vì vậy nhà đầu tư thường phải rất nghiêm túc trong quyết định đầu tư của mình. Hơn thế nữa, thông qua các cơ sở y tế chất lượng cao, chúng ta có thể thừa hưởng các giá trị ẩn tàng từ các trang thiết bị và kiến thức trang bị tại đây mà phục vụ cho cộng đồng tốt hơn. Ngoài ra có những nhóm người họ sẵn sàng bỏ chi phí cao để điều trị sức khoẻ của mình họ có thể mua dịch vụ từ đây (nhiều người Việt Nam ra nước ngoài điều trị), các cơ sở này sẽ giảm áp lực cho các cơ sở y tế công cộng. Hơn nữa, xét về mặt nhu cầu, có những người sẵn sàng trả chi phí cao cho việc chữa trị. Nếu nhóm khách hàng này sử dụng dịch vụ cao cấp và tự trả tiền, họ không còn là lượng khách hàng cạnh tranh với đối tượng còn lại, giảm áp lực cho các tổ chức y tế công.

Nói tóm lại, sức khoẻ nên được nhìn nhận ở cả hai khía cạnh phòng ngừa và điều trị. Do phòng ngừa là hàng hoá công cộng, cần có sự điều tiết để giảm thiểu rủi ro mắc bệnh. Cần phải thấy rõ vai trò của các tổ chức y tế công cộng là tăng cường hệ thống y tế dự phòng. Cổ phần hoá bệnh viện hay không điều đó không quan trọng, cái chính là thay đổi cách nghĩ về vai trò của các tổ chức y tế công cộng và cơ chế vận hành của nó. Đối với các cơ sở y tế của chúng ta, cần cải tổ về quản trị công ty (Corporate governance) hơn là hô hào cổ phần hoá hay không cổ phần hoá. Các phát biểu của các vị hội đồng nhân dân trên ti vi về  tính ưu việt của hệ thống y tế của chúng ta là mỵ dân. Thị trường khám và chữa bệnh luôn là một thị trường tiềm năng và có lợi nhuận cao. Tuy nhiên, để có chất lượng dịch vụ tốt đòi hỏi vốn đầu tư lớn và có tầm nhìn xa.

Riêng vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm, cần phải xem đây là công tác phòng ngừa và là trách nhiệm của hệ thống y tế. Họ phải là người đi trước và chủ động trong việc phát hiện ra những nguy cơ tiềm ẩn có hại sức khoẻ cho người dân và dẫn đến chi phí cho xã hội chứ không phải đến lúc phát sinh rồi mới tìm hiểu. Phải khuyến cáo trên quan điểm của cộng đồng và trách nhiệm của mình hơn là quyền lợi của nhóm thiểu số. Các cơ quan bảo hiểm có thể hình thành các cơ quan nghiên cứu và kiểm soát độc lập về vấn đề an toàn thực phẩm và môi trường từ đó giảm thiểu các nguy cơ mắc bệnh cho người dân.